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药品不良反应事件报告表
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 药 品 不 良 反 应 / 事 件 报 告 表 首次报告 □ 跟踪报告 □ 编码 : 报告类型: 新的 □ 严重 □ 一般 □ 报告 单位类别 :医疗 机构 □ 经营 企业 □ 生产企业□ 个人 □ 其他 □ 患者姓名 : 性别 : 男 □ 女 □ 出生日期 : 年 月 日 或年龄 : 民族 : 体重 ( kg ): 联系方式: 原患疾病: 医院名称: 病历号 / 门诊号: 既往药品不良反应 / 事件 : 有 □ 无 □ 不详 □ 家族药品不良反 应 / 事件 : 有 □ 无 □ 不详 □ 相关重要信息 : 吸烟 史 □ 饮酒 史 □ 妊娠期 □ 肝 病史 □ 肾 病史 □ 过敏 史 □ 其他 □ 药 品 批准文号 商品名称 通用名称 (含剂型) 生产厂家 生产批号 用法用量 (次剂量、途径、 日次数 ) 用药起止时间 用药原因 怀 疑 药 品 并 用 药 品 不良反应 / 事件名称 : 不良反应 / 事件发生时间 : 年 月 日 不良反应 / 事件过程描述(包括症状、体征、临床检验等)及处理情况 (可附页) : 不良反应 / 事件的结果 : 痊 愈 □ 好转 □ 未好转 □ 不详 □ 有后遗症 □ 表现 : 死亡 □ 直接死因 : 死亡时间 : 年 月 日 停药或减量后,反应 / 事件是否消失或减轻? 是□ 否□ 不明□ 未停药或未减量□ 再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应 / 事件? 是□ 否□ 不明□ 未再使用□ 对原患疾病的影响: 不 明显 □ 病程延长 □ 病情加重 □ 导致后遗症 □ 导致死亡 □ 关联性评价 报告人 评价 : 肯定 □ 很可能 □ 可能 □ 可能无关 □ 待评价 □ 无法评价 □ 签名 : 报告单位 评价 : 肯定 □ 很可能 □ 可能 □ 可能无关 □ 待评价 □ 无法评价 □ 签名 : 报告人信息 联系电话: 职业:医生 □ 药师 □ 护士 □ 其他 □ 电子邮 箱: 签名: 报告单位信息 单位 名称 : 联系人: 电话: 报告日期: 年 月 日 生产企业请 填写信息来源 医疗机构 □ 经营企业 □ 个人 □ 文献报道 □ 上市后研究 □ 其他 □ 备 注

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